Praktikumsplätze im Pflegedienst (Prakt_2022_04) (m/w/d)

Abgrenzung Projekt / Vorhaben Ärztliches Attest
Nach IfSG § 23a ist ein umfassender Impfschutz des Personals einschließlich der Praktikanten und Studierenden
erforderlich.
Bitte achten Sie darauf, dass das Attest korrekt ausgefüllt ist und fehlende Impfungen möglichst sofort nachgeholt werden. Mit
Unterschrift und Praxisstempel bestätigen Sie den geforderten Impfschutz oder Antikörperschutz.
Die Kosten für Impfungen oder Titerbestimmungen beim Hausarzt werden vom Klinikum nicht übernommen (beachte
TSVG, SBG V § 20i).
Fehlende Impfungen können kostenlos durch den Betriebsarzt am Klinikum Passau durchgeführt werden.
Telefon: 0851 / 5300 ­ 2410, E-Mail: betriebsarzt@klinikum-passau.de
Nachname, Vorname, Titel:
Geburtsdatum:
Adresse:
Mobiltelefonnummer:
Geplanter Einsatzbeginn:
Eine Einstellung kann nur unter Vorlage eines Immunitätsnachweises gegen Masern erfolgen!
Ggf. Titer mit
Impfdatum
Datum
SARS-COV-2
1.Impfung (Impfstoff):
2.Impfung (Impfstoff):
Titer nicht
3.Impfung (Impfstoff):
zulässig
_______________:
Genesen:
Hepatitis A
1.Impfung:
ausreichend
2.Impfung*:
nicht ausreichend
Hepatitis B / A+B
1.Impfung:
ausreichend
(Anti-Hbs >100 IE/l)
2.Impfung:
Anti-Hbs*:
3.Impfung*:
....................
Auffrischungen:
Datum:
nicht ausreichend
................
Masern / Mumps / Röteln
1.Impfung:
ausreichend
*gemäß RKI ist für den Nachweis
einer Mumps-Immunität kein
2.Impfung*:
nicht ausreichend
serologisches Korrelat verfügbar
Varizellen
Titer:
ausreichend
(Windpocken)
1.Impfung:
..................
Datum:
nicht ausreichend
2.Impfung*:
..................
Tetanus, Diphtherie,
Grundimmunisierung abgeschlossen:* ja nein
Pertussis
Zuletzt:
(Empfehlung STIKO: alle 10 Jahre)
Polio
Grundimmunisierung und 1 Auffrischung durchgeführt:* ja nein
Zuletzt:
Meningokokken
A, C, W135, Y / B
Influenza
(November-April)
Sonstige:
*Pflichtfelder
Datum
Stempel, Unterschrift der Ärztin/des Arztes
Datum
30.01.2023
Ersteller
Praxiskoordination, Personalabteilung, Betriebsarzt